为了探索乡镇卫生院改革与管理的成功经验，为我区乡镇卫生院改革与管理提供借鉴。按照秦巴卫生项目/支持性项目2005年实施计划，自治区卫生厅外援办组织区、县两级项目官员、专家和乡镇卫生院院长19人，在卫生厅项目办副主任陶建平的带领下，于2005年9月19日至26日赴浙江省金华市考察学习。重点就近年来浙江省乡镇卫生院改革和管理情况与浙江省金华市卫生局进行了交流，听取金华、义乌两个市在卫生改革方面的一些思路和做法；实地考察金华市罗店镇中心卫生院、义乌市苏溪中心卫生院和北苑中心卫生院，目睹了浙江省金华市卫生局在卫生院改革与管理方面的成功经验。
    一、浙江省金华市基本情况
    金华，又称婺州，地处浙江省中西部，是一座有着2200年悠久历史的城市，素有南方“小邹鲁”之美誉。全市辖9个县（市、区），总面积1.09万平方公里，总人口451万，其中农业人口354万，占78.5%。2004年全市实现国内生产总值978亿元，财政总收入104.9亿元，农民人均纯收入5018元。全市有146个乡（镇、街道），设有卫生院208家，村卫生室和社区卫生服务站2337家。全市有乡级卫生技术人员4476人，其中医生2827人，具有执业、助理执业医师资格人数2672人，占94.52%；护士676人，具有注册护士613人，占90.68%。村级卫生人员2514人，其中有582人具备执业、助理执业医师资格，有1932具有乡村医生从业资格。2004年全市卫生院业务总收入3.65亿元，其中药品收入2.35亿元，占总收入64.38%。政府财政补助4686.65万元，占财政卫生事业费的27.97%。
     二、乡镇卫生院改革与管理的主要做法
    1、金华市农村卫生改革和发展经历了三个阶段
    一是“三位一体”（社区卫生服务、合作医疗制度、乡村一体化管理）的农村卫生综合改革试点阶段；二是推广试点模式为内容的农村卫生先进县的创建阶段；三是以提高农民健康保障水平为目标，以农村公共卫生“三化”（乡镇卫生院建设标准化、社区卫生服务建设规范化、新型合作医疗制度建设普及化）建设为重点，全面启动实施农民健康工程阶段。从考察的卫生院改革与管理方面看，金华市乡镇卫生院的发展已步入良性发展的轨道。
    2、金华市罗店镇中心卫生院全面开展了以“三化”为内容的“农村公共卫生示范镇”创建活动，成效显著。
    一是根据创“三化”建设的要求，2004年10月该院将门诊综合楼的内墙和老门诊的外墙重新粉刷，并将接种门诊、儿保门诊、妇保门诊、宣教室等科室进行重新布置，以营造温馨、舒适的就医和保健环境。按要求设置了医疗急救站、疾病控制站和妇幼保健站，并完善了各项工作制度。
    二是通过急诊和产科的标准化建设及创建省级示范性预防接种门诊、金华市卫生院规范化孕产妇保健门诊、规范化儿童保健门诊来重点做好急诊、产科和防保工作，尽全力配置所需的设施。督促村卫生室按标准设置，规范其执业行为，坚持每月19日乡村医生（村卫生联络员）集中例会学习，布置工作任务。
    三是根据该院的实际情况，继续建好中医妇科、颈腰腿痛和二个专科，以专科来增强卫生院的活力和竞争力，2004年专科业务收入占全院总收入的百分之三十。通过开展创诚信医院和创市级文明单位活动，提高卫生院的管理水平和服务质量。
    四是按创建要求增设了“社区卫生服务管理办公室”，统筹管理社区卫生服务工作和信息统计工作。制定了社区卫生服务工作制度和社区卫生服务实施方案，建立卫生院医生联村服务制度。联村医生每月下村服务1-2次，坚持每周1次为集中供养的敬老院老人上门服务，出诊随叫随到。每周邀请上级医院专家来院坐诊、义诊，同时也定期组织各科医生下村开展巡诊服务。社区卫生服务信息按月统计公布。到目前为止，已经为2333位村民开展健康体检并建立了健康档案，其中1887名为60岁以上老年人，老年人建档率为83.6%。通过体检发现全镇有高血压病人1310人，糖尿病病人61人，高血压病发病率达到了49%。对发现的高血压病人免费发给“高血压病防治卡”，开展现场卫生宣教，配给降压药。同时将各村的高血压病病人、糖尿病病人建立管理名册，分发给联村医生及村卫生联络员，由他们动员和督促病人定期测量血压或测定血糖，按时服药控制病情。同时充分发挥传统中医药的良好声誉，以创建“浙江省首批中医药参与社区卫生服务示范单位”为契机，将中医药技术融入到社区卫生服务中去。
    五是新型合作医疗已全面铺开。通过全力做好农村新型合作医疗服务工作，凭合作医疗证门诊免挂号费并现场报销10%医药费的做法，使群众受益面很广，受到普遍的欢迎，居民到卫生院看病的多了，增加了卫生院的人气，同时也带动了卫生院的发展。2004年12月至今年8月，已经报销门诊病人11637人次，报销和优惠费用共计69683元。全镇有267人享受了住院报销，报销费用为32.66万元。参加合作医疗的农民在该院门诊每人次平均减免和报销医药费5.99元，住院（均在县以上医院）每人次平均住院费用为6874元，人均报销1223元。
    3、转变服务模式和服务观念。一是从1997年就着手农村卫生工作改革，重点是转变服务模式，服务方式是“六位一体”，乡卫生院与村卫生室拉开档次，不会“抢饭吃”，都能生存下来，相互补充。二是卫生院妇产科功能定位明确，卫生院只允许做正常产，剖腹产送县（市、区）医院，把村级接生员的接生资格收起来。三是计划免疫接种已形成到乡卫生院接种的习惯，特殊情况下发告知书。妇幼保健以乡为单位，产前检查5次，产后访视3次，高危产妇必须在县级医疗保健机构分娩，全市孕产妇死亡率在12/10万左右。
    4、健康教育工作开展的有声有色。群体性健康教育通过办黑板报的形式进行宣传，个体性健康教育主要由医生面对面去做，并进行满意度调查。慢性病的管理。一类（60岁以上老人），二类（特殊人群）建健康档案，其他人群不搞，为方便利用，将健康档案存放在社区卫生服务站，记载的内容重点是高血压、糖尿病的周期性检查等。
    5、三个中心卫生院都开展了特色服务。根据各自实际，增设了不同类型的特色专科，邀请专家坐诊、义诊、带教、指导卫生院医务人员技术，提高了业务水平，增强了卫生院的活力和竟争力。义乌市北苑中心卫生院秉承“为平民服务”的办院宗旨，倡导“诚信、仁爱、和谐、博精”的服务理念，以“您的健康，我的心愿”服务承诺社会各界。
    三、收获与体会
    1、在考察中我们发现，金华市乡镇卫生院创“三化”建设是当前加强农村卫生工作、使城乡卫生服务差距得以一定程度缩小的有效载体，它涵盖了农村卫生机构的建设、农民应享受的基本卫生服务和医疗保障等各个方面。“三化”工作做好了，农民是最大的受益者，卫生院也能得到一定的发展，它体现了农村卫生工作的和谐和进步。
    2、政府应扶持农村卫生事业，加大对农村公共卫生的经费投入。按“三化”建设的要求尽早到位对卫生院的财政补助，以保证有经费开展公共卫生服务和留住农村卫生人才，实现农村卫生工作的良性运转。
    3、对乡镇卫生院的人事分配制度进行改革，对一些效益差的卫生院实行院长公开聘任，在县级医疗机构选拔业务能力强的卫生专业技术人员调任到乡镇卫生院任院长等措施，都是促进卫生院发展的有效手段。
    4、通过制度建设，可以明显加强卫生院内部管理，改善医疗卫生服务环境，提高服务水平和服务质量。特别是卫生院环境的改善，可以增加对群众的吸引力，可以提升社会的信任感，可以激发职工的工作热情。
    5、基层医务人员的医疗技术水平有待于提高，全科医疗的服务理念还要不断强化，以适应农民对卫生的需求。另外农民健康意识的树立、村级卫生服务网的健全还需要社会各界的共同努力。
    6、乡镇卫生院在农村健康教育中大有可为。加强健康教育的宣传力度，乡镇卫生院与乡镇计生服务站、村民委员会合作，抽调卫生专业技术人员和乡村医生走村入户对村民进行健康教育知识宣传，召开恳谈会的形式面对面宣传等形式，都值得借鉴。
    四、思考及建议
    1、政府重视是加强农村医疗卫生工作保障，各级财政对卫生的投入要按比例进行。卫生事业的发展应纳入地方党政领导干部政绩考核的范畴，强化各级政府的全面责任。
    2、改进农村基本医疗服务。调整和优化农村卫生资源布局和配置，加大乡镇卫生院改革力度，加强卫生支农，提高农村基本医疗服务的可及性。大力推广中医药适宜技术，发挥中医药“简、便、验、廉”的优势，不断提高农村卫技人员防治常见病、多发病的能力，为农民提供便捷、连续、有效的基本医疗服务，做到小病不出村镇、大病及时救治。
    3、积极推进卫生院功能定位和服务模式的转变。要加大对卫生院管理人员的培训，促使他们转变观念，提高认识，明确公共卫生服务是乡镇卫生院的首要任务，明确公共卫生服务是乡镇卫生院发展壮大的重要途径。
    4、在重视乡村两级发展的同时，重点发展乡级来带动村级的办法更适合资源的利用和长效机制。
    5、提高农村卫生队伍素质。加强在职卫生技术人员的培训和技术援助力度。
    6、积极争取并推广新型农村合作医疗制度的实施。
    7、加强乡级信息网络建设，提高信息的准确性、及时性和可利用性，发挥信息对卫生工作的指导作用和为制定政策提供依据。
    8、重视健康教育工作，首先从医务人员入手，采取形式多样的健康教育方式，引导居民参与到健康行动活动中来，不断提高居民的健康意识。
    五、今后工作安排
    1、加强和扩展秦巴支持性综合试点项目，该项目的主要目标是改善乡镇卫生院管理，主要活动领域包括社区卫生服务需求评估调查、乡镇卫生院功能分析和岗位描述、制定并实施乡镇卫生院运营计划和技术援助计划、制定改善特困医疗救助实施效果方案四个领域。2004年在同心和海原县选择了2个乡卫生院作为试点。2005年年又选择了6个乡卫生院使该项活动扩展到四个项目县，项目的实施，促使和帮助卫生院从宏观、整体、发展的角度，分析卫生院在管理、经营、服务上的薄弱环节，找准症结所在，制定改进方案，逐步提高卫生院的综合服务能力，更好服务当地居民，使乡镇卫生院成为名副其实的三级医疗卫生网的枢纽。
    2、提高乡级卫生队伍素质。继续开展人员培训，注重对基层卫生人员的培训并建立可持续机制，在提高服务能力的同时稳定队伍建设，不断提高保健服务能力。对乡级卫生人员不断强化培训，重点知识必须反复培训，以提高基层卫生服务能力为目的，以熟悉基本理论、巩固基本操作、强化基本急救、规范基本服务为原则。
    3、对乡镇卫生院技术服务进行评估，针对具体情况，采取集中授课、进修、现场蹲点带教、每月定期指导等形式，对乡级技术人员进行培训，不断提高其服务能力。重点是妇幼保健、计划免疫和产科建设。
    4、在项目支持下，开展技术援助活动，邀请专家坐诊、带教，提高卫生技术人员业务水平。建立卫生院医生联村服务制度，走出院门，上户服务，负责孕产妇系统管理、儿童系统管理和儿童预防接种等工作。
    5、加强健康教育宣传和健康促进干预力度。提高群众的自我保健意识，变被动保健为主动保健。在一些贫困地区和交通闭塞地区，传统的封建习俗还在起作用，另外群众还缺乏自我保护意识，所以始终应将健康教育和健康促进贯穿项目实施过程中，通过多层次、多渠道、多方位等形式宣传保健知识，增强群众的自我保健意识。

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